Formato de Historia clínica Psicológica en Pediatría

Al igual que en otras ramas de la medicina, los profesionales de la salud mental realizan un seguimiento de cada paciente durante las consultas. La información recibida en cada sesión queda registrada en la historia clínica psicológica.

El tratamiento en este sector presenta diversos obstáculos para los profesionales, los cuales pueden solucionarse mediante un estudio exhaustivo del historial médico del paciente, logrando diagnosticar la causa de su estado de salud mental actual.

¿Cómo podemos definir el término "historia clínica psicológica"?

Es un documento que contiene toda la información relevante sobre el estado de salud actual y pasado de un paciente. Los temas tratados durante las distintas consultas, los progresos y los altibajos quedan allí. Por lo tanto, toda la información incluida en este documento es muy valiosa para el psicólogo. Gracias a este documento el especialista puede hacer un seguimiento de cómo el tratamiento impacta en el paciente.

¿Es posible hacer un seguimiento a un paciente en la etapa de la niñez?

Sí, pero puede ser una tarea desafiante.

Muchos profesionales de salud mental han notado que en los círculos familiares de sus pacientes no se presta mucha atención al bienestar emocional de los niños porque se cree que las personas que necesitan atención psicológica ya son adultos. Hay una idea equivocada de que las dolencias mentales aparecen como resultado del estilo de vida de una persona cuando empieza a vivir por su propia cuenta. Asimismo, el hecho de que en edad infantil presentan más factores de riesgo puede ser asombroso.

¡Esto nos lleva a este artículo! Le enseñaremos algunos de los consejos de como hacer un seguimiento psicológico del tratamiento en edad infantil:

• Salud mental y Pediatría
• Adultos vs. Niños, diferencia en el formato
• Historia clínica psicológica electrónica ¿qué es?
  
  

Salud mental y Pediatría

¿Por qué hablamos de esto ahora?

Hoy en día hay mucha demanda en los servicios de psicólogos y psiquiatras tanto para los adultos como para los niños.

La evidencia es contundente al señalar que los trastornos psiquiátricos aparecen por primera vez en la infancia o en la adolescencia.

La Organización Mundial de la Salud calcula que el 20% de los niños, niñas y adolescentes del mundo tienen trastornos o problemas mentales.

Los síntomas pueden ser el mal estado de ánimo, la baja autoestima (o algo más grave). Como se ve como algo inofensivo, los padres no siempre entienden que es una señal de algún problema más grave de lo que parece y que su hijo necesita el apoyo de un profesional.

¡Aunque no todo es tan trágico!

Afortunadamente, cada vez más gente comienza a admitir que el problema existe y que en ciertos casos es necesario buscar ayuda de un profesional.

El seguimiento de pacientes menores de edad en el campo de salud mental presenta diversos obstáculos por eso antes de hacer el diagnóstico, le recomendamos tener en cuenta los siguientes factores:

#1. Relaciones familiares

Los niños existen en el contexto de un sistema familiar, y ese sistema ejerce un profundo efecto sobre sus síntomas y conductas. Los niños promedio que viven en una familia perturbada por violencia doméstica y abuso de sustancias pueden ser afectados por uno o más trastornos mentales. Por lo cual le recomendamos recopilar más datos sobre la historia familiar y conocer más sobre los antecedentes familiares.

#2. Consecuencias de la pandemia

Muchos profesionales de salud mental ven que se ha aumentado la demanda en los tiempos de pandemia.

Los niños están más afectados que los adultos por la situación actual en el mundo. El aislamiento de compañeros, maestros y grupos culturales y religiosos, que hemos vivido en los últimos años, tienen un impacto significativo.

Aquí están observaciones de un especialista:

"En Pediatría hemos registrado muchos casos de trastornos alimentarios durante la cuarentena. Eso tiene mucho que ver con el encierro en la casa y el aumento de la cantidad de tiempo que pasa un niño en las redes sociales. Hay una historia parecida casi en todas las consultas. Una niña de 11 a 12 años ha visto a alguien por las redes sociales y se obsesionó con el deporte y rechazó comer porque quiso adelgazar. Como resultado, bajó muchos kilos y en unos meses vino a consulta con anorexia. El problema se acompaña con el problema de depresión, ánimo bajo, ansiedad, etc. Hemos observado muchos casos que son iguales a este y la mayoría de ellos pasaron entre 2020 y 2024."

Según una entrevista relalionada al tema El aumento de la demanda de servicios psicológicos comenzó "casi inmediatamente" el verano de 2020 y la cantidad de los niños que necesitan ayuda para curar trastornos alimentarios sigue creciendo.

#3. Falta de vocabulario

Algunos profesionales se equivocan cuando piensan que un niño no puede entender que tiene un problema. A lo mejor entiende qué no está bien y quiere curarse pero no sabe cómo articularlo bien para que el médico entienda qué le molesta.

Es difícil para muchos niños expresarse. A menudo no cuentan con la sofisticación cognitiva ni lingüística necesaria para describir con precisión sus síntomas. Por lo tanto, el médico debe basarse mucho en la observación directa, corroborada por observaciones de otras personas, como padres y maestros.

Uno de los desafíos de tratar a un niño es que el 50% de la información sobre el problema la van a explicar los padres. Sin embargo, los padres no siempre saben identificar el problema sobre todo si está relacionado con la salud mental. Ya que el niño puede ser sano físicamente pero tener problemas conductuales al mismo tiempo.

#4. Relaciones sociales

La escuela es un espacio ideal para la detección de problemas. Por lo tanto, se puede entender mucho sobre la problemática si se habla con maestros de donde estudia el niño.

Si dispone de información necesaria sobre los factores de riesgo en su ambiente social, puede adaptar el plan de tratamiento para las necesidades.

Los problemas frencuentamente registrados son:

• conducta agresiva y el desarrollo de conducta violenta y antisocial
• trastorno por déficit atencional con hiperactividad
• la deserción escolar
• conducta delictiva

Sabiendo más de las relaciones sociales del niño le ayudará hacer un seguimiento de su condición mental más fácil y efectivamente.

Adultos vs. Niños, diferencia en el formato

Imagínese que están esperando a un niño y a su madre en la consulta. No tiene mucha experiencia en atender pacientes menores de edad por eso piensa: "Los pasos son los mismos que con mis pacientes adultos. Debo recopilar datos generales (lugar de nacimiento y fecha de nacimiento, nombres y apellidos), hacer una entrevista psicológica, preguntarle sobre el motivo de consulta, hacer preguntas sobre la enfermedad actual, escribir la información en la historia médica y hacer el plan del tratamiento".

Pero a la hora de la consulta se da cuenta desde las primeras palabras que el niño no se abre y no interactúa con usted por eso no puede evaluar su estado de salud mental adecuadamente.

¿Por qué pasa y cómo evitar situaciones así?

Primero, debe admitir lo siguiente:

• Los niños tienen miedo de ir a los doctores. Además, quizá su paciente no comprenda la ideación del campo de psicologís y no sepa qué tipo de doctor es porque los padres no lo explican. Para romper el hielo tiene que explicar quien es utilizando lenguaje sencillo. Por ejemplo "¿Sabes quién soy yo? Yo soy como tu pediatra pero para las emociones, cuando estas nervioso y te encuentras mal y no sabes por que". Es importante decirle que quiere ayudar.
• El niño no está preparado para tener una cita psicológica. A diferencia de los adultos los niños no suelen pedir consultas por problemas mentales, son los padres que por iniciativa propia o por recomendación de los profesores los que solicitan la consulta.
• Muchos padres piensan que el médico es completamente responsable por el resultado del tratamiento. Enfrentando un problema psicológico en la familia, casi todos los padres se sienten perdidos y ansiosos y no saben qué hacer con su niño en una situación así. A la hora de venir a la consulta suelen depositar al médico toda la responsabilidad y liberarse del problema.
• Todo empieza en la sala de espera. ¿Cómo hacer que se abra el niño?

Necesitará utilizar algunas técnicas de psicopedagogía. Usted debe mantener un perfil informal y amigable. Salude a su paciente, agarre su mano y tenga una charla antes de empezar la consulta.

Los objetos en su despacho como pinturas o juguetes le ayudarán en eso. Es necesario entrar en el "juego" y pasar un poco tiempo dibujando o jugando con el paciente para que quiera contarle. Tan pronto como entran en juego y toma confianza, el paciente empieza a contar cosas.

Historia clínica psicológica electrónica ¿qué es?

A la hora de tener una cita y realizar una entrevista psicológica necesitará destacar los items de mayor interes y apuntarlos en su documento. El formato de historia clínica para niños se diferencia un poco en el proceso.

El psicológo no solo va a entrevistar a un paciente, sino también debe escuchar la historia de sus padres y saber organizar toda la información. Durante del procedimiento hay que enfocarse en el paciente completamente y hacer el proceso lo más flexible y efectivo posible. Aunque puede ser dificil por no decir imposible recopilar toda la información importante sobre su paciente.

Para optimizar el trabajo para el médico tratante y no hundirse en documentos durante de la cita ya existen softwares especializados que están adaptados al formato de historia clínica psicológica para niños. Un software de psicología ya inclyue historias clínicas pre-diseñadas destinadas para el campo de psicología clínica para niños.

La integración de servicios se basa en un único punto y le ayuda a desempeñar el procedimiento evitando las situaciones como la pérdida de alguna información importante o cuando es imposible encontrar lo que necesite debido al manejo de una base de datos generales de gran tamaño. La tecnología actual ayuda a tener todo en un mismo lugar para que pueda invertir más tiempo en lo que tiene más valor: sus pequeños pacientes.

Hemos destacado las siguientes ventajas:

• ¡El riesgo de errores clínicos se minimiza!
• El profesional de salud ya no necesita distraerse con el papeleo y así puede pasar más tiempo con los pacientes.
• Puede elegir cualquier plantilla y optimizarla con respuestas preestablecidas que coincidan con las respuestas que suelen dar los pacientes.
• Rellene sólo los datos médicos, los datos personales se autocompletarán.

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