Historia clínica Nutricional: Formato para Adultos

El profesional de la nutrición es un experto en el campo de alimentación que ayuda a las personas a cambiar hábitos alimentarios para mejorar su estado de salud.

Los nutricionistas tienen la capacidad de prescribir un plan de tratamiento para las personas que presentan:

• Gastritis.
• Intolerancias alimentarias.
• Ulceras.
• Diabetes mellitus.

O necesitan un plan de nutrición para/durante:

• Perdida o aumento de peso.
• El embarazo y la lactancia.
• Mejorar el rendimiento deportivo.
• Tratar trastornos alimentarios como anorexia o bulimia nerviosa.

Los profesionales de nutrición pueden colaborar con otros especialistas para hacer una evaluación adicional y llevar a cabo un plan colaborativo. Por ejemplo, el nutricionista prescribe un plan de alimentación al paciente que está recuperando después de una cirugía. O, un paciente que sufre una enfermedad crónica como diabetes mellitus (lo cual es un trastorno crónico que dura toda la vida) y necesita un tipo de dieta especial.

El nutricionista monitorea el progreso del paciente y registra los cambios en el expediente digital de los pacientes. En este artículo veremos los aspectos clave del formato de historia clínica nutricional para adultos.

¿Qué es una Historia Clínica nutricional Digital?

La nutrición clínica se utiliza para aprovechar la alimentación y los nutrientes como herramientas terapéuticas, con el fin de prevenir enfermedades, tratar condiciones médicas y mejorar la salud y el bienestar de los individuos en un contexto clínico.

Cuando el paciente llega a la consulta, el profesional realiza un diagnóstico nutricional que consiste en una anamnesis alimentaria, un examen físico, y un programa nutricional para abordar el problema. Después, el médico monitorea el progreso y registra los cambios en su estado de la salud.

El médico anota los indicadores antropométricos, resultados de la evaluación del estado nutricional y los otros datos del paciente.

Hoy en día, más de 43 % de los médicos de América Latina abandonaron el método conservador de registrar toda la información en formato papel e implementaron una historia clínica digital. El formato digital de la evaluación nutricional es una solución moderna que permite almacenar todos los datos personales de sus pacientes en un solo lugar.

¿Qué datos Debería registrar en la Historia clínica Nutricional?

Para proporcionar un tratamiento integral y de alta calidad, el profesional debe recolectar los datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y diéticos (ABCD).

El diagnóstico médico consiste en varias etapas, los cuales consisten en una entrevista médica, examen físico y pruebas diagnósticas.

#1. Anamnesis.

Durante una anamnesis alimentaria, el médico trata de recopilar los siguientes datos:

• Datos personales y motivo de consulta.

En este apartado el médico registra los datos personales como el nombre, fecha de nacimiento, la edad, el estado civil, dirección, entre otros.

Una historia clínica digital permite automatizar el proceso de la toma de notas. Los proveedores del software médico Medesk ofrecen plantillas prediseñadas para 50 especialidades médicas. El nutricionista puede utilizar el formato de historia clínica nutricional y personalizar la plantilla según sus necesidades.

También es importante conocer por qué el paciente busca ayuda, y anotar los datos generales sobre el motivo de la consulta.

Aquí están ejemplos de preguntas:

¿Ha tomado alguna vez suplementos nutricionales? ¿Cuáles?

¿Qué expectativa tiene en el tratamiento?

• Indicadores clínicos.

La evaluación clínica permite al paciente conocer de forma detallada su historia médica. Aquí puede hacer preguntas sobre antecedentes familiares de problemas metabólicos (como diabetes), antecedentes patológicos, entre otros.

Ejemplos de preguntas:

¿Ha notado algún síntoma gastrointestinal después de comer ciertos alimentos?

¿Ha tenido alguna enfermedad previa?

• Antecedentes de salud-enfermedad.

Debería preguntar si el paciente ha tenido alguna enfermedad, para identificar problemas gastrointestinales y bucales que afectan el consumo, absorción de nutrimentos y digestión.

Hay que preguntar si el paciente tomaba medicamentos que pueden afectar como laxantes, diuréticos, antiácidos o analgésicos.

Ejemplos de preguntas:

¿Ha tenido algún episodio reciente de enfermedad aguda, como infecciones respiratorias, gastrointestinales o urinarias?

¿Cómo calificaría su estado general de salud en una escala del 1 al 10, donde 1 es muy pobre y 10 es excelente?

• Antecedentes ginecológicos.

Esta información es importante saber si las condiciones como ciclos menstruales o embarazos afectan en la absorción de nutrimientos.

Ejemplos de preguntas:

¿Se recuperó bien del peso después del parto?

¿Podría describir su dieta durante el embarazo actual?

• Hábitos de vida.

En esta etapa el médico pregunta al paciente sobre sus actividades cotidianas: actividad física, ejercicios rutinarios, consumo de alcohol, tabaco y café.

Ejemplos de preguntas:

¿Con qué finalidad realiza el ejercicio físico?

¿Cómo ha variado su peso a lo largo de la vida?

• Hábitos diéticos.

Es importante preguntar sobre los aspectos que están relacionados con los factores psicosociales.

También, hay que preguntar sobre otros factores: habilidad de estimar las porciones consumidas, a subestimación de los alimentos, utilización de tablas de valores nutrientes, entre otros.

Ejemplos de preguntas:

¿Picotea fuera de las comidas principales?

¿Los fines de semana sale mucho fuera de casa a comer o cenar?

#2. Evaluación Física.

En la etapa de un examen físico tiene que considerar estos factores:

• Altura y peso medidos.

Rastrear los cambios en la altura y el peso actual de los adultos a lo largo tiempo ayuda a prevenir los problemas como el osteoporosis, sobrepeso u obesidad.

• Índice de masa corporal (IMC).

Un IMC menor a 18.5 o encima de 25 de la norma sugiere un mayor riesgo de mala nutrición, estado y enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.

• Circunferencia de cintura.

Acumulación excesiva de grasa abdominal se asocia con un mayor riesgo de enfermedades relacionadas con la dieta como la diabetes, la hipertensión, las dislipidemias, etc.

Las normas establecidas son: <88 cm para mujeres o <102 cm para hombres.

• La presión arterial.

El 70% de los casos el desarrollo de la hipertensión está relacionado con obesidad. También, esto puede pasar por el exceso de sodio e ingesta de calorías y mala calidad de la dieta.

• Perfil de lipoproteínas en ayunas.

El consumo elevado de grasas saturadas tiene influencia en los niveles de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos.

• Proteína C reactiva de alta sensibilidad.

Más del 20% de la población global está en riesgo de tener enfermedades cardiovasculares debido a un estilo de vida que no es saludable. Esta prueba puede ayudar a predecir una enfermedad cardiovascular o un accidente cerebrovascular y puede mejorar los resultados de terapia nutricional.

• La albúmina sérica.

Es una prueba médica que mide la cantidad de esta proteína en la parte transparente de la sangre. Es un examen útil para las personas con antecedentes de mala ingesta de alimentos.

Un nivel bajo de albúmina sérica puede indicar desnutrición proteico-calórica, desnutrición crónica o malabsorción de nutrientes.

• Evaluación de hábitos de estilo de vida.

La evaluación de los hábitos de estilo de vida incluye la duración y frecuencia de la actividad física, consumo de tabaco, tipo y frecuencia de consumo de alcohol, así como el uso de suplementos nutricionales, hierbas, productos botánicos y dispositivos.

Además, el médico tiene que observar la apariencia del paciente, sus actitudes y tejidos superficiales (piel, cabello, etc) para detectar un posible problema nutricio.

#3. Participación del paciente.

La activación del paciente se refiere al proceso mediante el cual las personas adquieren el conocimiento, las habilidades y la confianza necesarios para participar activamente en su propia atención médica y tomar decisiones informadas sobre su salud.

Cuando los pacientes están activados, tienen más control y están más comprometidos con su bienestar, lo que puede llevar a una mejor gestión de enfermedades crónicas y una mayor calidad de vida.

Aquí están 2 puntos a considerar para involucrar a sus clientes más en el proceso:

• Seguimiento diario del consumo de alimentos.

Puede proponer a su paciente una tabla de nutrientes, vitaminas, minerales para que registre todos los aspectos de su alimentación. También, así es más fácil rastrear la frecuencia de consumo de alimentos.

De esta manera, el paciente puede prevenir el consumo inadecuado de la comida y utilizar los alimentos preferidos para alcanzar sus metas.

Así se ve un ejemplo llenado del cuadro de descripción:

• Seguimiento de la actividad física.

El médico puede desarrollar un plan de ejercicio personalizado que incorpore una variedad de actividades físicas atractivas y adecuadas para las habilidades y necesidades del paciente. Es importante que el paciente mantenga una rutina de ejercicio regular y registre su progreso en una tabla para mantenerse motivado y seguir avanzando hacia sus metas.

Incluso, puede ofrecer a los pacientes a utilizar aplicaciones móviles u otras soluciones para marcar y rastrear su progreso en el cambio de peso.

¿Cómo optimizar el Tratamiento de Nutriología?

Para organizar y optimizar una historia clínica nutricional, utilice un software médico.

Un estándar importante es que los registros médicos en la plataforma deben ser legibles y comprensibles. También, el dietista debe almacenar el registro médico durante al menos 10 años después de la última visita del paciente. ¡Con el formato digital es más fácil cumplir con estas normativas!

Los siguientes 4 módulos de Medesk le ayudarán no solamente organizar la historia clínica sino también mejorar la calidad de la atención brindada:

• Recordatorios de 24 horas.

El software médico Medesk tiene la función de envío de recordatorios automáticos. Puede utilizar esta función tanto para el envío de recordatorios sobre las consultas pendientes como para notificar a sus clientes para hacer una actividad que contribuye en el proceso del tratamiento.

• Cita en línea.

Este módulo permite a los pacientes programar citas médicas de manera conveniente a través de internet. Los pacientes pueden seleccionar la fecha y hora disponibles que mejor se ajusten a su horario, lo que reduce el tiempo de espera y simplifica el proceso de reserva de citas tanto para los pacientes como para el personal médico.

• Agenda médica.

La agenda médica proporciona una vista general de las citas programadas para los médicos y el personal de la clínica. Permite la gestión eficiente de las citas, la asignación de horarios a diferentes profesionales de la salud, la reprogramación de citas según sea necesario y la coordinación de recursos para garantizar una atención médica fluida y organizada.

• Historia clínica digital.

Este módulo permite a los nutricionistas registrar y acceder a la información sobre el historial médico y nutricional de sus pacientes de forma electrónica. Incluye secciones para historia dietética, antecedentes médicos, mediciones antropométricas, resultados de análisis de laboratorio, alergias alimentarias, preferencias dietéticas, objetivos de salud del paciente, registros de consultas anteriores, planes de alimentación personalizados y seguimiento del progreso.