Pacientes referidos ¿Cómo hacer un formulario de referido médico?

Como profesional médico, probablemente haya estado en una situación en que un problema de salud requiere de la intervención de otros especialistas. El médico de cabecera tiene que referir a su paciente a profesionales de otros sectores, como salud mental, osteopatía, odontología o endocrinología.

En caso de que el paciente tenga que llegar a la consulta con otro doctor, el médico tratante debe entregar a otro especialista un formulario. En ese formulario se almacenan los datos del paciente y el motivo por el cual está siendo referido a otro especialista. Este documento es llamado "carta de referencia", no confundirlo con referencia laboral.

En este artículo le contamos sobre aspectos importantes para escribir una carta de referencia detallada.

Carta de Referencia de Paciente, ¿qué es?

Un formulario o carta de referencia médica es un tipo de carta que un profesional puede emitir a otro médico para solicitar a este último que asista a un paciente previamente atendido. Cualquier médico puede solicitar este tipo de información.

En este formulario, a diferencia de una historia clínica, solo se encuentra la información que el médico considera importante para el caso actual.

También, hay información obtenida a lo largo de las consultas que, por alguna razón, aún no haya sido incluida en la historia clínica. Además, es muy útil en situaciones cuando un paciente recibe el tratamiento de 2 especialistas. Por ejemplo, de un psicólogo y un psiquiatra.

Adicionalmente, al médico de cabecera le pueden pedir este documento a la hora de enviar al paciente a un doctor que trate una enfermedad específica. Por eso, una carta de referencia puede ser una forma de interacción entre la atención primaria y la atención secundaria.

Razones para usar una Carta de Referencia Médica

Un formulario de referencia clínica puede ser útil en las siguientes situaciones:

• Continuidad en la Atención Médica.

Es necesaria para garantizar que la atención médica continúe desde el punto en el que fue interrumpida, especialmente si un paciente se está trasladando a un nuevo centro de salud o va a ser atendido por otro médico.

De esta manera se evita repetir procedimientos, exámenes, se tiene información sobre enfermedades y síntomas descartados, etc.

• Segunda Opinión Médica.

En algunos casos, los médicos necesitan solicitar una carta para buscar una segunda opinión médica sobre un caso particular. Esto puede ser útil cuando se enfrentan a diagnósticos o tratamientos complejos y desean obtener la perspectiva de otro profesional de la salud sobre el mismo paciente.

• Tratamientos Especializados.

Cuando un paciente necesita recibir tratamiento especializado o consultar a un especialista, el profesional de la salud puede solicitar la historia clínica acompañada con el formulario de referido para comprender el problema en profundidad antes de proporcionar atención.

• Requisitos Legales y Administrativos.

En ciertos casos, la obtención de la historia clínica puede ser necesaria para cumplir con requisitos legales o administrativos, como en procesos de reclamaciones de seguros, procedimientos legales o auditorías médicas.

La información en el formulario de referido ayudará al especialista con información importante sobre el desarrollo clínico del paciente: enfermedad, lesiones o afecciones, tratamiento brindado al paciente, observaciones del especialista, etc.

¿Puede un paciente Pedir una carta de Referido?

Sí, pero no hace falta.

El formulario de referido, a pesar de ser un documento informativo, tiene valor protocolar.

Esto significa que una copia de la historia clínica representaría más valor para el paciente, ya que allÍ se encuentra toda la información exhaustiva sobre el estado de salud del paciente. Para recibir su historia clínica tiene que escribir una carta de solicitud de historia clínica y pedir a su médico escribir notas adicionales sobre su salud actual.

Hoy en día se puede realizar una entrega de historia clínica en formato digital vía correo electrónico. Si está interesado en optimizar los procesos en su clínica, lea este artículo.

Un formulario de referido médico puede ir acompañado de una copia de la historia clínica cuando lo requiere un:

• Familiar de un paciente fallecido.
• Representante legal de un menor de edad.
• Paciente que quiere cambiar de clínica.
• Autorizado por un paciente en el estado de incapacidad.
  
  

Puntos clave de un Formulario de Derivación Médica

Escribir una nota de remisión de pacientes requiere tiempo y esfuerzo, ¡pero vale la pena aprenderlo!

Vamos a destacar los 7 aspectos clave de este documento.

#1. Información personal.

Primero, es necesario añadir los datos básicos incluidos en el documento de identidad del paciente:

• Nombre completo.
• Fecha de nacimiento.
• Sexo.
• Etnicidad.
• Otros identificadores (identificador local o específico del país como cédula de ciudadanía).
• Teléfono de contacto y preferencias de comunicación (teléfono, SMS, etc.).
• Dirección de correo electrónico del paciente.
• Contactos relevantes (por ejemplo, pariente más cercano, cuidador informal principal, contacto de emergencia).

#2. Razón de referir el paciente.

El médico remitente debe tener claro por qué se deriva al paciente a atención secundaria (por ejemplo, investigación, diagnóstico, tratamiento).

Esta sección, en combinación con el resto de los datos en la carta de referencia, se vuelve uno de los puntos más importantes de este documento, porque el paciente llega con el nuevo especialista con un objetivo establecido y algunas derivaciones son simplemente para una segunda opinión sobre el diagnóstico, seguida de atención primaria.

Ejemplos incluyen:

• Remita a Juan a su atención para una evaluación, investigación, manejo y seguimiento completos.
• Refiero a María para una evaluación y confirmación de su diagnóstico. Puedo encargarme del seguimiento y manejo posterior en atención primaria.

#3. Estado de salud del paciente.

En esta carta también se debe proporcionar una descripción completa de la afección actual, incluida su ubicación, duración, intensidad, consistencia y síntomas que la acompañan.

Por ejemplo, si hay antecedentes de trauma, se debe documentar si se trata de un dolor nuevo o un problema recurrente y si el paciente se encuentra bien sistémicamente.

Deben documentarse meticulosamente las quejas del paciente para que el médico receptor comprenda la situación y pueda tomar una decisión en base a esto.

Esto debe incluir lo siguiente:

• Síntomas observados.
• Gravedad.
• Antecedentes laborales, familiares y de viajes relevantes.
• Información sobre problemas de movilidad, necesidad de transporte para asistir a citas.
• Factores de riesgo relevantes.
• Información sobre alergias.

También, se debe describir cualquier inquietud específica del paciente y cualquier información previa que se haya brindado sobre el diagnóstico. Incluso debe incluirse cuándo lo volverá a ver (si es necesario).

#4. Historial médico.

Si un paciente tiene problemas médicos complicados, podría ser apropiado un resumen de todo el historial.

Si mantiene los registros de sus pacientes de forma segura en un software para clínicas privadas, debería ser fácil de exportar e incluir una copia con su referencia.

Incluya cualquier información médica anterior relevante, así como cualquier medicamento habitual.

La información que debe documentarse incluye, entre otros, lo siguiente:

• Condiciones médicas activas y quejas resueltas relevantes.
• Diligencias e investigaciones previas pertinentes (por ejemplo, problemas de anestesia/incapacidad para tolerar la resonancia magnética).

#5. Resultados de cuestionarios.

Si ha realizado alguna prueba psicométrica o ha hecho una evaluación a través de escalas, incluya los resultados relevantes al problema en el formulario.

Pueden ser los resultados de los siguientes documentos:

• GAD-7.
• Actividades de la vida diaria.
• Escala de depresión (HDRS).
• Escalas nutricionales (por ejemplo, DEBE).
• Escalas de dolor.
• Entre otros.

Si ha usado herramientas avanzadas, como pruebas psicométricas automatizadas, puede adjuntar los resultados como una hoja adicional en formato electrónico.

#6. Medicamentos prescritos.

Incluya una lista de los medicamentos actuales del paciente y los que han sido descontinuados recientemente (incluidas las prescripciones agudas).

También, es importante tener en cuenta la dosis y la frecuencia del tratamiento. El médico remitente debe documentar los medicamentos de venta libre que toma el paciente.

#7. Firma del solicitante, del paciente y del referente.

No se olvide sobre el aspecto legal antes de entregar la información médica sobre la condición del paciente. Es necesario pedir el consentimiento informado del paciente y también la firma del solicitante y del referente.

No obstante, la situación legal puede variar entre los países de América Latina. De ahí es mejor consultar fuentes locales y buscar asesoramiento legal específico según la ubicación exacta en la que esté trabajando.

3 Características de una buena Carta de Referido

• Contenido relevante y estructurado.

El objetivo principal de este documento es transmitir conocimientos, por lo que es importante incluir todos los datos relevantes.

Si envía cartas de referido o cartas en formato de solicitud con regularidad, puede considerar crear una plantilla prediseñada.

Esto no solo puede ahorrar tiempo, sino que también puede ayudar a guiar y estructurar su contenido, mejorando la legibilidad y brindando al médico tratante una información clara.

• Puntualidad.

Considere hacer oportunamente su carta de referencia, ya sea antes o en el momento de la cita de su paciente.

Vale la pena no hacer esperar al otro especialista la carta de derivación, sobre todo si tiene la cita con el paciente pronto.

Si envía la carta en formato electrónico, asegúrese de que el canal de envío esté protegido. A menos que su paciente haya dado su consentimiento informado, es posible que las cartas de derivación enviadas por correo electrónico deban cifrarse para evitar una violación de la ley GPDR.

• Copias de la carta.

Es recomendable conservar copias de la carta de referencia una vez que haya sido redactada y enviada.

Guarde copias en una base de datos digital para mantener un registro organizado. Mantener sus archivos actualizados puede ayudar con la gestión continua de los pacientes.

Además, esto también garantiza una documentación completa y accesible para sus propios fines administrativos.

¿Cómo usar IA para Escribir una carta de Referido?

En el año 2024, la Inteligencia Artifical ha tocado todos los sectores laborales, incluso el sector médico. El desarrollo tecnológico permite a los profesionales ahorrar su tiempo y reduce la cantidad de documentos que tiene que completar y escribir.

Hoy en día, puede usar una IA para escribir el formulario más rápido como el ChatGPT.

Si las notas de la consulta se almacenan en una historia clínica digital, puede copiarlo al chat.

Para utilizar ChatGPT para escribir una carta de recomendación, debe proporcionarle un mensaje claro y conciso.

El mensaje debe incluir el nombre del paciente, el motivo de la derivación y cualquier otra información necesaria.

Después de agregar la información al chat, puede utilizar este mensaje de ejemplo:

Redacte una carta de derivación médica formal dirigida al Dr. [Nombre del destinatario] en [Nombre de la clínica/hospital del destinatario], [Dirección de la clínica/hospital].

Proporcione los siguientes detalles de mi paciente:

1. Breve historial médico que destaque cualquier condición crónica o cirugía.
2. Síntomas actuales y su duración.
3. Pruebas diagnósticas pertinentes realizadas, junto con sus resultados.
4. Cualquier medicamento que el paciente esté tomando actualmente o haya tomado recientemente para este problema.
5. El motivo específico de esta derivación y lo que espera que el Dr. [Nombre del destinatario] pueda brindarle en términos de diagnóstico, tratamiento o consulta.
6. Sus datos de contacto directo para cualquier pregunta de seguimiento.
   
   

Optimización del proceso de referidos médicos con el Software Médico

Es posible realizar el envío de este documento privado tanto en el formato físico como en formato digital. La implementación de un software médico en su clínica facilita la comunicación con los colegas y hace más fácil cumplir con las leyes de seguridad.

Al utilizar una plataforma digital, puede intercambiar formularios de pacientes referidos sin interrumpir su flujo de trabajo normal. Además, puede aumentar el tiempo de las citas presenciales reduciendo el papeleo manual.

El equipo Medesk hizo posible diligenciar tareas monótonas al software, por ejemplo, crear plantillas ajustadas a las necesidades de varios especialistas, lo cual significa que usted puede construir el formato de una carta de derivación médica y almacenarla en su dispositivo.

La plataforma permite enviar archivos y documentos directamente al correo electrónico de pacientes o a los médicos que están en la plataforma.

También, los profesionales pueden comunicarse a través de la plataforma. Es posible solicitar y proponer información o notificaciones e intercambiar la información sobre el paciente sin necesidad de imprimir documentos importantes.

Sin embargo, si decide tener una copia de su historia clínica y la carta de referidos médicos en papel, puede imprimir los documentos con un par de clics.

Las cartas de recomendación son una forma de establecer comunicación entre profesionales de diferentes campos médicos.