El Historial Médico ya forma parte importante de la documentación clínica para el seguimiento del tratamiento de tus pacientes. Este documento recopila información importante sobre un paciente en un solo lugar: ficha de identificación, pruebas diagnósticas, notas médicas, antecedentes médicos, entre otros.
El propósito final de una historia clínica es crear un almacenamiento digital de información sobre todos y cada uno de tus pacientes. Puedes consultar sus historias médicas y, dentro de estas, diagnósticos, recetas médicas, resultados de análisis y mucho más, con tan solo un clic. Si vas un paso más allá y optas por una solución segura basada en la nube, también puedes acceder a todos los datos de tus pacientes en cualquier lugar y momento. ¡Crear y almacenar documentación nunca ha sido tan fácil!
Aprenda a simplificar el flujo de trabajo médico y consiga tiempo adicional para sus pacientes usando Medesk.
Abrir descripción detallada >>Es posible que aún no te hayas dado cuenta de todo el tiempo y la energía que necesitas para rellenar todo el papeleo del día a día, a la misma vez que proporcionas una atención de gran calidad, incluso en el mundo digital. Estoy seguro de que tanto tu como tus colegas os habéis quejado alguna vez de la carga laboral en alguna ocasión, y me apuesto a que la mayoría de estas preocupaciones están relacionadas con el trabajo de administración y papeleo. Por suerte, la digitalización de la gestión clínica médica y de la atención sanitaria te permite quitarte un peso de encima si tomas las medidas adecuadas.
El software médico te ayudará tanto a ti como a tu clínica a optimizar tu flujo laboral y a tener un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida familiar.
Vamos a mostrarte todas las funciones que te estás perdiendo al no combinar tu historia clínica con un software médico:
- Automatizar todo el trabajo de administración que puedas
- Cumplimentar documentación en el mínimo tiempo posible
- Registrar la información médica de forma sencilla e integral
¿Qué lleva una historia clínica?
El profesional de la salud tiene que registrar las siguientes partes de una historia clinica digital:
- Datos del paciente (nombre, nacionalidad, estado civil, ocupación, fecha de nacimiento, número del historial médico).
- Motivo de consulta.
- Historia de enfermedad actual.
- Antecedentes personales (enfermedades de infancia, alergias, hábitos tóxicos).
- Antecedentes familiares.
- Resultados de anamnesis.
- Revisión por sistemas.
- Evolución clínica.
- Exploración física.
- Pruebas de laboratorio y exploraciones complementarias.
- Órdenes médicas.
- Diagnóstico: evaluación y conclusión médica sobre el estado de salud del paciente.
- Plan de tratamiento y seguimiento.
Medesk le ayuda a automatizar la agenda y los registros médicos, lo cual le permite brindar el trato personalizado y prestar la máxima atención a cada paciente.
Saber más >>¿Cómo organizar notas de una historia clínica?
Lo más probable es que le dediques demasiado tiempo a las tareas administrativas, las cuales son importantes, pero bastante tediosas.
Hoy en día, el mercado ofrece soluciones de tecnología, tales como software médicos, para optimizar tareas administrativas en un centro médico.
Es probable que tengas dudas de cómo llenar una historia clínica digital de manera estructurada.
Uno de los formatos más utilizados para completar el expidiente clínico son las notas SOAP.
Una nota SOAP es un método de documentación del estado de salud de un paciente que se refiere a los 4 componentes: S (Subjetivo), O (Objetivo), A (Evaluación) y P (Plan).
Seguir las 4 partes de una nota SOAP te ayudará a estandarizar las notas de la historia clínica digital.
Esctructura los componentes de la historia clínica según este formato:
- Subjetivo - la información proporcionada por el paciente
En esta sección se registra la información verbal proporcionada por el paciente entre comillas.
Puedes incluir los antecedentes del paciente, como la historia médica, quirúrgica y social, que pueden ser útiles para identificar posibles causas.
- Objetivo - las observaciones realizadas por el médico
El médico incluye sus observaciones realizadas durante el diagnóstico aquí .
Se lleva a cabo una evaluación física del paciente, incluyendo el aspecto general y los signos vitales como la temperatura y la presión arterial. Además, se registran los resultados de pruebas adicionales.
- Evaluación - lo que el médico cree que está pasando
El médico toma en cuenta las notas que escribió en las secciones de “subjetivo” y “objetivo” y establece el diagnóstico o la enfermedad del paciente.
También se detallan las pruebas diagnósticas realizadas, como radiografías y análisis de sangre, así como las referencias a otros especialistas cuando sea necesario.
- Plan - planificación del tratamiento indicando la medicación
En esta etapa, el profesional se enfoca en el problema identificado del paciente durante la evaluación. Se detalla el plan de tratamiento, que incluye medicación, terapias y cirugías necesarias.
Además, se puede proporcionar educación al paciente, como recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida (por ejemplo, restricciones alimentarias o evitar deportes extremos).
El módulo de historias clínicas digitales en Medesk cumple con los más altos estándares en el sector médico en México, Colombia, Perú y otros países latinoamericanos. No tienes que preocuparte por la seguridad de los datos personales de tus pacientes.
Automatizar tus tareas administrativas en 3 pasos
Después de todo, ¿cuánto tiempo puedes aguantar gestionando estas tareas sin aburrirte y querer hacer cualquier otra cosa? Por suerte para ti, la automatización de tu papeleo es bastante más fácil de lo que imaginas. A continuación, detallamos los pasos:
1. Identifica tu información
Primero, tienes que entender que hay dos tipos de información con los que lidiar cada día:
- La información estática que tiende a no cambiar o variar
- La información dinámica que cambia de acuerdo con las circunstancias
En general, la información estática solo cambia debido a circunstancias específicas, por lo que en la mayoría de los casos podrás usar este tipo de datos una y otra vez sin equivocarte. Por supuesto, hay algunas excepciones, pero, para asegurarnos de que lo entiendes bien, hablaremos de ellas durante estos 3 pasos.
A continuación, te presentamos algunos ejemplos habituales de la información estática que se usan en la atención sanitaria:
- Nombres de los pacientes
- Fechas de nacimiento
- Números de Seguridad Social correspondientes en tu país
- Números de Seguro Social correspondientes en tu país
Como puedes ver, son datos que no suelen cambiar. De los 4 ejemplos que hemos mencionado anteriormente, solo el nombre del paciente (en algunos países) está sujeto a modificaciones en caso de matrimonio o divorcio. Estoy seguro de que tendrás uno o dos casos de pacientes que modifican sus nombres por escrito también, aunque no sea lo habitual.
La información dinámica se encuentra en constante cambio. Es el tipo de datos que no pueden predecirse por adelantado sin cometer errores. De hecho, se suelen registrar de forma manual incluso en el mundo digital.
A continuación, te mostramos algunos ejemplos de información dinámica que podrías encontrar:
- Fechas y horas de citas o procedimientos, entre otros
- Nuevos medicamentos recetados
- Nuevos diagnósticos
- Nuevo contenido en la documentación, como referidos o recetas
Tu primera tarea es separar la información que utilizas en bloques que deben introducirse siempre (dinámica) y en los que pueden incluirse directamente en los documentos sin necesidad de revisión (estática).
En realidad, cuando eliges una herramienta adecuada para gestionar tu historia clínica electrónica, no necesitas llevar a cabo esta primera tarea. Por ejemplo, en el caso de Medesk, nuestros expertos conciertan una cita contigo para entender cuáles son los documentos que necesitas usar y cómo pretendes hacerlo. A partir de ahí, podremos saber cuáles son los documentos que pueden automatizarse y qué tipo de información debería aparecer en las plantillas para, así, ahorrarte todo el tiempo posible.
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Explorar ahora >>2. Crea historial clínico
¿Cómo se redacta una historia clínica en nuestra plataforma?
Una herramienta inteligente para gestionar tu HCE ofrecerá una gran variedad de campos para introducir diferentes datos. Por ejemplo, si añades un nuevo registro de paciente, crearás una base de datos con la que podrás tener toda la información sobre tu paciente, desde su historial clínico gracias a la documentación subida, hasta formularios ya cumplimentados o facturas abonadas. En resumen, tu historia clínica online debería ir mucho más allá de la gestión clínica tradicional.
Incluso la historia clínica de un paciente presentará un conjunto integral de información estática que puedes usar para generar documentos en el futuro. Estos datos se denominan información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) y necesitan estar protegidos mediante una plataforma de gestión clínica que sea segura y esté encriptada.
Las historias clínicas de un paciente deberían contener las siguientes PII, como mínimo, para garantizar que la creación de los documentos es adecuada:
- Nombre y apellido del paciente
- Fecha de nacimiento
- Información de contacto
- Dirección del domicilio
Las historias clínicas ideales deberían incluir toda la información que has ido incluyendo a lo largo del tiempo y debería estar organizada en diferentes secciones. Asegúrate de que tu HCE contiene los siguientes datos:
Historia médica
- Necesitas una cuenta que comprenda todos los procedimientos médicos a los que se sometió tu paciente, así como todos los procesos que se llevaron a cabo.
- Sería ideal tener una historia médica organizada por orden cronológico, para que puedas encontrar la información que necesites en todo momento y con rapidez.
- También es una gran ayuda poder copiar comentarios anteriores en tus notas actuales, ya que ahorra tiempo y te refresca la memoria. ¡2 en 1!
Formularios y documentos
- Necesitas un lugar para crear y almacenar la gran cantidad de documentos que se cumplimentan fuera de las citas.
- Clasifica todos los documentos y correspondencia según el tipo de plantillas que utilices, como por ejemplo las recetas habituales o las cartas de derivación.
- Imprime documentos perfectamente formateados con tan solo unos pocos clics o guárdalos como PDF para usarlos de forma digital.
Documentos subidos
- Hacer la transición entre el papeleo tradicional y la documentación digital es mucho más sencillo si puedes escanear y almacenar copias de documentos directamente en la historia clínica del paciente.
- Almacenar y visualizar imágenes sin tener que descargarlas en el ordenador, como por ejemplo imágenes por ultrasonido o fotografías de lesiones cutáneas
Crear y emitir facturas
- Las historias clínicas de tus pacientes deberían ser informes perfectamente cumplimentados con todos los datos y procedimientos a los que se han sometido.
- Realiza un seguimiento de las deudas y pagos pendientes relativos a los tratamientos para garantizar la supervivencia de tu clínica.
- Crea facturas, recibos, notas de crédito y mucho más para asegurar la confianza de tus pacientes tanto en la clínica como en ti mismo.
Registro de comunicaciones
- Revisa todas las comunicaciones registradas en las historias clínicas electrónicas de tus pacientes, como los mensajes de texto o los correos electrónicos.
- Realiza un seguimiento de las confirmaciones de reservas y recordatorios automáticos para garantizar que se envían bien y ayudan a reducir las cancelaciones.
- Escribe mensajes de texto y correos electrónicos únicos y personalizados con la ayuda de plantillas. Esto te ayudará a aunar las comunicaciones con prácticas de trabajo eficientes.
3. Configura una entrada de datos inteligente
Cuando crees historias clínicas de pacientes y empieces a investigar sobre la documentación más básica en un sistema de gestión clínica como Medesk, te darás cuenta de que los detalles de tus pacientes aparecen en una gran variedad de documentos. Para automatizar la mayoría de las entradas de datos, necesitarás conseguir que tanto tu entrada de datos como tu gestión de documentos sea insuperable. Por suerte, la mayoría de los proveedores de software te asignarán un gestor de cuentas para guiarte en el camino.
Junto a las historias clínicas integrales de los pacientes, también necesitas notas de consulta y otras plantillas de documentos que te ofrecen un sinfín de posibilidades y una gran eficiencia. El objetivo final es ser conciso, a la misma vez que consigues toda la información que puedas con el mínimo esfuerzo.
A continuación, presentamos algunos ejemplos de cómo puedes realizar la mayoría de las plantillas para generar documentos perfectos siempre.
Listas desplegables
- Para cuando quieras seleccionar una opción en una lista larga
- Ideal para los análisis de laboratorio
Opciones Sí/No
- Para preguntas directas
- Ideal para encuestas y cuestionarios de los pacientes
Botones
- Para registrar síntomas y signos
- Ideal para las revisiones sistemáticas y las respuestas múltiples a una misma pregunta
Editor de texto enriquecido
- Para cualquier cosa relacionada con textos, tablas y listas
- Ideal para resultados de laboratorio, reportes formales y comentarios
Unidades de medida
- Para ahorrar tiempo cuando busques unidades exactas
- Ideal para registrar resultados del laboratorio, IMC y mucho más
Entrada a la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) para realizar diagnósticos precisos
- Para diagnósticos formales y accesos a guías específicas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia
- Ideal para informar acerca de diagnósticos específicos y saber cómo tratarlos
Horas y fechas
- Para franjas horarias, fechas de nacimiento, fechas de citas y mucho más
- Ideal para casi cualquier documento que uses
Atención excelente al paciente
Parece que toda esta preparación requiere un montón de trabajo, pero no hay nada que valga más la pena que hacer lo correcto, sobre todo cuando se trata de la salud de los pacientes y, por tanto, de tu clínica. Déjate asesorar por un experto en la gestión clínica cuando planees tu enfoque digital y verás como consigues grandes beneficios.
Te recomendamos que sigas estos pasos con la ayuda de un asesor:
- Analiza el tipo de información que tienes sobre los pacientes
- Establece qué tipo de información puede añadirse de forma automática a los documentos y cuál no
- Organiza las historias de tus pacientes de forma sistemática
- Crea plantillas de documentos para gestionar la información nueva
- Combina las plantillas y los datos para crear documentos integrales que sirvan para cualquier situación
